MEDICINA ERA II – parte 1

Tomás Álvaro. Médico y psicólogo. Krisis. Ed. La llave, 2009.
 

El modelo biopsicosocial entiende la enfermedad a diferentes niveles, desde el molecular hasta el social. Considera la experiencia subjetiva del paciente como un elemento esencial del diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad (Borrell-Carrió F, et al, 2004). Ello supone tener en cuenta la relación existente entre los aspectos físicos y mentales del ser humano, así como una contribución mucho más participativa del paciente en el trabajo de su propia curación.

Este ya no tan nuevo modo de hacer medicina, la llamada Medicina Psicosomática, considera la interrelación de los factores psicológicos y ambientales a la hora de explicar enfermedades fruto de un sufrimiento psíquico, emocional, afectivo, personal y/o social.

En realidad ya Hipócrates reconoció los aspectos morales y espirituales de la curación. Más cerca de nuestros días, en 1920 Walter Cannon establece una relación directa entre el estrés y las respuestas neuroendocrinas; y Hans Selye, el efecto del estrés sobre la salud. A Henry Beecher se le conoce porque en la Segunda Guerra Mundial no tenía morfina, así es que reducía el dolor de los soldados heridos con… suero fisiológico!, y acuñó el término efecto placebo, capaz de explicar el 35% de la respuesta terapéutica como resultado de la creencia. En 1960 ya eran conocidos los efectos fisiológicos de las interacciones mente-cuerpo sobre enfermedad arterial coronaria, diversos tipos de dolor crónico y agudo, calidad de vida y formas de afrontamiento, cáncer, influencias sobre la inmunidad, los efectos de la meditación y muchas más. En 1977, Engel publica su valiente trabajo y crítica del modelo médico tradicional por sus planteamientos reduccionistas y mecanicistas que califica de dogmáticos por basarse en un modelo unifactorial y simplista, que le concede mayor importancia a la enfermedad que a la salud y al propio paciente, y que se basa sobre una relación de poder del médico y obediencia del paciente (Engel GL, 1977).

El cuerpo de evidencia sobre el papel de los factores psicosociales como el estrés y los estados emocionales sobre la salud y la enfermedad es abrumador. Sin embargo es un hecho que la demostración de la eficacia de un enfoque o una terapia puede ser insuficiente para cambiar la práctica clínica (Cabana MD et al, 1999). Quizás ello explique porqué un número creciente de personas acaban usando medicinas alternativas en el mundo occidental al margen de la medicina convencional. Aclaremos de entrada que la falta de satisfacción con la medicina convencional no predice el uso de medicinas alternativas. Sencillamente los pacientes las usan porque estas alternativas de salud son más congruentes con sus propios valores, creencias y orientación filosófica. Las variables que predicen la tipología de estas personas son: niveles educativos más elevados, una creencia en la importancia del cuerpo, la mente y el espíritu como recoge el enfoque holístico, y quizás haber vivido algún tipo de experiencia transformacional que haya cambiado la manera de entender la vida y su significado (Astin JA, 1998).

Medicinas Alternativas y Complementarias (CAM)

El NCCAM (National Center for Complementary and Alternative Medicine) es uno de los institutos del NIH americano (National Institutes of Health) y es la única agencia federal que se dedica por entero a la investigación sobre CAM (Nahin RL 2005). Su objetivo consiste en explorar estas prácticas desde una perspectiva científica rigurosa, educar y entrenar a investigadores en este campo y difundir información válida y contrastada perteneciente a este enfoque (Nahin RL et al, 2001). Al menos existen 89 revisiones Cochrane de CAM, y 48 protocolos Cochrane. Las CAM también se han insinuado como medida de la crisis de la Medicina académica, aunque, naturalmente, no faltan los críticos a este enfoque (Marusic M, 2004).

En conjunto, las CAM pueden clasificarse en biológicas, manipulativas, cuerpo-mente, alternativas y energéticas. Y solo a modo de ejemplos mencionaremos como sistemas médicos alternativos a la naturopatía, la Medicina Tradicional China, el ayurveda y la homeopatía. Intervenciones mente-cuerpo son los grupos de soporte, oración, meditación, arte, música, danza y también terapia cognitiva comportamental. Terapias biológicas son el uso de hierbas, dietética, vitaminas y minerales. Por manipulación del cuerpo se entiende masaje terapéutico, quiropraxis, osteopatía y medicina músculo-esquelética. Y terapias energéticas son el toque terapéutico, reiki, qi gong, campos magnéticos y electromagnéticos y acupuntura, por poner algunos de los ejemplos más destacados de cada modalidad. Las medicinas complementarias se usan conjuntamente con la medicina convencional (ej: aromaterapia), mientras que las alternativas lo hacen en lugar de la medicina convencional (ej: dieta para tratar el cáncer).

Con la separación en la medicina de la mente y el cuerpo, una serie de conceptos como el inconsciente, los impulsos emocionales, el instinto, etc., sin sustratos fisiológicos visibles y bien identificables, han quedado ocultos bajo la alfombra. En cambio, la medicina cuerpo-mente considera la interacción entre cerebro, mente, cuerpo y comportamiento e incluye entre los factores que afectan directamente la salud al emocional, mental, social y espiritual. Considera que cada persona posee capacidad de autocuidado y autocuración y que el médico representa simplemente la herramienta, catalizador o guía en este proceso.

Aproximaciones mente-cuerpo incluyen la relajación, técnicas de manejo del estrés, meditación, técnicas y terapias comportamentales, biofeedback, hipnosis, técnicas de visualización, etc. (Wolsko PM et al, 2004). Se dispone de considerable evidencia de la eficacia de estas terapias en el tratamiento de enfermedad arterial coronaria, lumbago, síntomas relacionados con cáncer y mejora del estado posquirúrgico (Astin JA, et al 2003). Y evidencia moderada para HTA, artritis y mejora de los parámetros inmunológicos de pacientes con cáncer. Un metaanálisis de 55 estudios indica que las prácticas de meditación producen cambios significativos en las personas sanas y 813 estudios adicionales sobre diferentes enfermedades muestran efecto sobre diversas patologías, reduciendo la tensión arterial y la ansiedad entre otras (Ospina MB et al, 2007).

A pesar del escepticismo de la medicina convencional, en el mundo, el 52% de la población australiana usa CAM; en USA el 62% de los adultos incluyendo la oración por razones específicas de salud (Barnes PM et al, 2004); en Europa, el uso de CAM por pacientes con cáncer es de 35.9% en un estudio reciente realizado en 14 países, con un uso muy difundido en algunos países como Italia, donde alcanza un 73.1% (en España un 29.8%) (Molassiotis A et al, 2005). Con estas cifras, parece evidente que, al menos, los profesionales de la salud deberían conocer y explorar el uso de CAM en sus pacientes oncológicos, si no desean vivir en una especie de limbo en el que no conocen la realidad de sus pacientes, independientemente de que estos estén acertados o no. El perfil del usuario de estas terapias corresponde principalmente a gente joven, especialmente mujeres y de alto nivel educativo. La fuente de información suele ser la familia, los amigos y los medios de comunicación, mientras que médicos y enfermeras desempeñan un escaso papel. En Estados Unidos, menos del 1% de los pacientes que usaron CAM recibieron la recomendación de su médico. Sólo alrededor del 4% usaron CAM directamente para luchar contra la enfermedad, siendo lo normal usarlas para conseguir mejoras físicas y bienestar emocional de forma complementaria a su tratamiento convencional (Richardson MA, 2000).

Los estudiantes de Medicina conocen poco, por lo general, estas terapias, aunque el 92% mantienen una actitud muy positiva en su etapa de formación hacia ellas (Yeo A et al, 2005). Sin embargo, difícilmente las encontrarán en su formación curricular, y con el tiempo y la (des)información recibida las irán situando en su zona prohibida. En nuestro país, España, a propósito de la valoración de la regulación de las medicinas complementarias y alternativas, incluso desde el punto de vista jurídico se contempla un discurso posmoderno. Este se distingue por abandonar la búsqueda de la superioridad objetiva de la razón y la vida civilizada de Occidente y trata de reconciliarse con una vida en condiciones de incertidumbre permanente que trate de explicar y comprender las prácticas de salud de la sociedad (Urios C et al, 2006).

De la fisiopatología a la somatización

Sabemos que la depresión produce el mayor daño a la salud de nuestros días. Incluso por encima de las enfermedades crónicas, incluyendo las cardiovasculares, artritis, asma y diabetes (Moussavi S et al, 2007). Conocemos el poderoso efecto de las relaciones mentales y sociales con los procesos fisiológicos (especialmente cardiovasculares, neuroendocrinos e inmunológicos) (McEwen BS, 1998). El estatus socioeconómico influye sobre la salud a través de la regulación del sistema nervioso parasimpático y es así como un bajo estatus socioeconómico produce un aumento de morbilidad y mortalidad (Sloan RP et al, 2005). Las variables sociales parecen relacionarse con la supervivencia de pacientes con cáncer a través del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), una citoquina asociada a la regresión tumoral (Marucha PT et al, 2005). El estrés y el estado anímico modulan las metalo-proteinasas y sus inhibidores, facilitadores de la curación de las heridas y capaces de conseguir recuperaciones más rápidas y disminuir los días de ingreso.

Los factores de riesgo social regulan la expresión génica de los leucocitos (Cole SW et al, 2007). Explican, por ejemplo, el elevado riesgo de enfermedades inflamatorias en individuos expuestos de forma crónica al aislamiento social, ya sea este objetivo o subjetivo. Los factores ambientales afectan más al desarrollo del Alzheimer que la genética. Es decir, que lejos de ser incompatibles, diferentes visiones aparecen como complementarias y consiguen sumando sus perspectivas una profundidad no alcanzable de forma independiente por ninguna de ellas.

Un importante ingrediente de la falta de entendimiento entre diferentes visiones lo constituye el uso de una terminología propia. Por ejemplo, en la Medicina Era I ya no se dice somatización, sino «síntomas médicos inexplicados» (Walker J et al, 2006). Pero el mapa no es el territorio, y el hecho es que incluso acciones bien intencionadas por parte del médico sobre sus pacientes pueden mantener o incluso exacerbar dichos síntomas (Page LA et al, 2003). Hay quien considera la fibromialgia, no como una entidad, sino como una experiencia subjetiva alimentada por la práctica médica (Hazemeijer I et al, 2003). En ella se hacen análisis y radiografías, se pone una etiqueta diagnóstica y su correspondiente pronóstico y tratamiento. La relación entre médico y paciente que de ello se deriva y que está influenciada por la presión mediática, social y política del momento, resulta en un efecto de retroalimentación en el que los criterios de clasificación dan lugar a una estructura perceptiva y esta facilita una forma concreta de comportamiento. No es que el médico o el paciente produzcan la enfermedad, sino que se establece una relación y una situación que generan cierta realidad que permite que la «enfermedad» se manifieste. La persona, una vez diagnosticada, se convierte en otra persona, paciente o enfermo diferente.

La consideración del organismo como un constructor activo de su propio ambiente y en contra del determinismo genético es defendida por Richard Lewontin. En sus múltiples escritos navega entre las procelosas aguas del papel de la ciencia moderna dentro del orden social capitalista y la función social de la ciencia, con sus fuertes inversiones y sus estrechos lazos económicos y políticos (Lewontin R, 1991). Para Lewontin, aún considerando los microbios o los contaminantes como agentes que las provocan, las verdaderas causas de las enfermedades son sociales. No resulta difícil encontrar apoyo empírico a esta idea, y así, aquí en España, se acaba de hacer público el Atlas Municipal de Mortalidad por Cáncer, realizado por el Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III, que depende del Ministerio de Sanidad (ver ref. Atlas, 2007). Destapa las enormes diferencias por municipios y la aglomeración de casos de cáncer en torno principalmente de las áreas industriales. Tal y como explica el propio responsable del estudio, «los genes no explican estos patrones de distribución; hay claras desigualdades ambientales…». Por otro lado, las sociedades científicas aseguran que entre el 85-96% de los cánceres pediátricos podrían estar relacionados con factores de riesgo medioambiental. Lewontin se basa en este tipo de evidencias para criticar el desplazamiento de la causalidad de las relaciones sociales hacia agentes inanimados.

Psiconeuroinmunología

La …….