Evolución de la Medicina

El paradigma de la Era I de la Medicina considera al cuerpo compuesto por sistemas y órganos inconexos, con un funcionamiento determinista, como si la maquinaria de un reloj se tratase. Los efectos de la mente y de la conciencia se consideran irrelevantes y todas las intervenciones médicas son físicas y externas como los fármacos, la cirugía o la radioterapia. El médico, entrenado para diagnosticar y tratar enfermedades, ha de enfrentarse a la enfermedad, no a un enfermo, con sus emociones y sus sentimientos, su historia vital personal y a veces transpersonal. Recordemos que lo que del médico se espera es que pueda ayudar a su paciente a enfrentarse a la enfermedad, al dolor y llegado el momento a la muerte, como un ser humano completo. El modelo intelectual de medicina queda así restringido al intelecto, el conocimiento, la tecnología y la estadística.

Tal y como cuenta el Dr. Ruy Pérez Tamayo, la medicina moderna es el fruto de un largo camino, que hunde sus raíces ya muy antiguas en la historia. Es a partir de la segunda mitad del siglo XIX cuando se establece como la corriente principal del conocimiento y la práctica médica, basada en la teoría de la patología celular formulada por Virchow, cuyas bases teóricas son que las células constituyen las unidades más pequeñas del organismo con todas las propiedades características de la vida, incluyendo un elevado nivel de complejidad, un estado termodinámicamente improbable, recambio metabólico capaz de generar energía y capacidad de autorregulación, regeneración y replicación.

Otro de sus fundamentos es la teoría microbiana de la enfermedad, de Pasteur y Koch, seguramente el más fantástico de todos los conceptos de enfermedad postulados a lo largo de la historia, al concebir la enfermedad como resultado de la acción nociva de agentes biológicos, en su mayoría invisibles. Y otro es la inmunología, cuyo origen se identifica con el de las vacunas, debidas a Jenner y muy pronto los mecanismos de la inmunidad, o sea las células sensibilizadas y anticuerpos específicos no sólo funcionan como protectores del organismo en contra de agentes biológicos o de sus toxinas, sino que también pueden actuar en contra del propio sujeto.

La anestesia consiguió vencer el inconveniente principal de la cirugía, limitada en sus orígenes por la hemorragia, la infección y el dolor. Luego vinieron los rayos X, cuyo descubrimiento por Röntgen los convirtió en uno de los instrumentos de exploración que más beneficios ha traído a médicos y pacientes, junto con el electrocardiógrafo, un aparato electrónico que capta y amplía la actividad eléctrica del corazón, ya que todo el organismo produce y se encuentra envuelto en un campo electromagnético, incluyendo músculos, cerebro y sobre todo corazón. La endocrinología de la mano de Bernard introdujo el término secreción interna y la epidemiología tiene como misión establecer correlaciones entre la presencia y desarrollo de la enfermedad y factores causales.

Desde sus principios la medicina se desarrolló en el consultorio o en la casa del enfermo (medicina clínica); posteriormente, en la Edad Media, el hincapié en los textos clásicos la transformó en medicina de biblioteca, y a partir del siglo XVII y hasta la primera mitad del XIX surgió la medicina de hospital, caracterizada por el estudio anatomoclínico. En la segunda mitad del siglo XIX el interés especial que se puso en el uso de técnicas químicas y microscópicas condujo a la medicina de laboratorio. Este fue un cambio no sólo cuantitativo sino cualitativo. En menos de 100 años la profesión médica se transformó de un arte empírico y con escasos recursos en una profesión científica armada con técnicas cada vez más refinadas y exactas para alcanzar diagnósticos más precisos. El precio de este logro pudo ser el inicio de la repetidamente denunciada deshumanización de la medicina.

Y así llegamos a la genética y la biología molecular. El descubrimiento del ADN introdujo la revolución biológica más importante del siglo XX y ha ejercido gran repercusión en la medicina moderna, pues representa la base de la biología molecular. Este es el estudio de las moléculas de los ácidos nucleicos que participan en la codificación, expresión y síntesis de la información genética, lo que proporciona información útil para la prevención, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de muchas enfermedades.

El Dr. Pérez Tamayo apunta que la medicina es un arte y que el médico es un artista, a la vez que un hombre de ciencia. El médico intenta curar a su paciente individual o preservar su salud (o la de la comunidad), el científico trata de crear un esquema aceptable de trabajo para generar metas de la medicina, de la ciencia y del arte, esto es: la salud, el conocimiento y la emoción estética. Pero la profilaxis, la terapéutica y la lucha contra la enfermedad no agotan todo lo que la medicina es. Falta la manera o estilo como los médicos realizan tales acciones, que puede ser con atención rigurosa a las reglas científicas; con gran cariño y apoyo emocional; con una mezcla saludable de ambos y, lamentablemente, también con ignorancia científica, desapego emocional e impaciencia burocrática. El reconocimiento de estos tipos de médicos que, naturalmente, existen hoy como han existido siempre, nos conduce al viejo aforisma hipocrático sobre la verdadera naturaleza de la acción médica: Curar algunas veces, ayudar con frecuencia, consolar siempre.

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Pero …. ¿porqué son los médicos tan infelices?

Hubo un tiempo en que la profesión médica se caracterizó por la entrega y la vocación de los profesionales, correspondidos por el respeto y la admiración, cuando no la veneración, de sus pacientes y familiares. En nuestros días, el avance de la tecnología y la fragmentación del conocimiento han contribuido a la deshumanización en una era progresivamente dominada por el consumismo y el ego. En una época de grandes descubrimientos y avances tecnológicos, los niveles de satisfacción de ambos, pacientes y médicos están particularmente bajos.

Las principales razones que se han apuntado por las que los médicos son infelices incluyen la relación con el paciente, las relaciones con la organización y posibles fallas en el conocimiento. Conscientes de que la medicina moderna, con toda su tecnología, avances y grandes descubrimientos, promete más de lo que da, incluso los profesionales más orgullosos de serlo, se quejan del escaso apoyo de las instituciones, la batalla continua contra los medios de comunicación y los políticos, así como el impacto de su trabajo sobre la vida familiar y personal.

Se ha denunciado que el médico moderno ve la medicina convencional como un sistema de creencias en donde la fe se deposita en la medicina basada en la evidencia (MBE). La MBE, de forma similar a lo que ocurre con las tradiciones religiosas, se ha convertido en un sistema de interpretación de textos sagrados, que son la literatura médica. Así, igual que aquellos pueden ser interpretados de manera fundamentalista, conservadora o liberal (Links M, 2006), los textos médicos también pueden ser tomados de forma estricta y literal.

La realidad actual deja claro que médicos y pacientes comparten de forma implícita un contrato que con el tiempo se ha vuelto estéril. A través del mismo el paciente espera que la medicina moderna resuelva todos sus problemas (incluidos los sociales) y que su médico sea infalible (cuya constatación en contra produce  primero frustración y luego agresividad). El médico experimenta cada día que la medicina moderna tiene poderes limitados y el fracaso habita camuflado de forma aséptica en el marco de las estadísticas; sabe que no puede resolver todos los problemas y especialmente los de índole personal y social; sabe que no lo sabe todo y que cada día el último avance del conocimiento le espera en Internet, para poner a prueba su sistema de creencias, o se enterará a través de su próximo paciente que ya se le ha adelantado, del último grito en el diagnóstico o el tratamiento de su enfermedad; sabe que el límite entre hacer las cosas bien científica, institucional y humanamente, es muy fino, y que mantener el tipo delante del paciente y de la gerencia, y además no perder el estatus, es cada día más difícil y complicado, si no francamente imposible.

Por otro lado, el contrato básico de relación y cuidado entre médico y paciente ha cambiado de ser materia privada a ser de naturaleza pública, entre el proveedor sanitario, por ejemplo el hospital, y el paciente. Vivimos en la era del uso creciente de guías clínicas, protocolos, regulaciones, auditorias, inspecciones, objetivos, evaluaciones …., sin considerar que los médicos han sido entrenados para tratar con individuos, no con organizaciones. A veces el médico ni tan siquiera pone sus manos sobre el paciente, de lo que se encargará el técnico, la enfermera o fisioterapeuta, y él sólo se ocupará de la parte intelectual, contribuyendo al desequilibrio entre las habilidades intelectuales, prácticas y de comunicación.

En el famoso estudio sobre errores médicos en el marco del estudio de la calidad de la atención sanitaria americana (Kohn LT, et al, 2000), las cifras aseguran que al menos 44.000, pero muy probablemente alrededor de 100.000 americanos muren cada año como resultado de errores médicos, lo cual representa la 8ª causa de muerte en EEUU, más que los accidentes de tráfico, el cáncer de mama o el SIDA. Además se producen más de un millón de lesiones por efectos adversos; con un coste próximo a los 29 billones (con B) de dólares anuales. Los autores aseguran que han sido exquisitamente estrictos en sus valoraciones u que muy posiblemente estos datos representa únicamente la punta del iceberg. No es este el momento de realizar un estudio sobre las posibles causas de los errores humanos, pero por su interés sí apuntaremos que se manejan dos modelos, uno centrado en la persona y el otro centrado en el sistema. En el último los errores son considerados una consecuencia, no una causa, y trabaja sobre el principio de que cuando ocurre un error lo importante no es preguntarnos quién se equivocó,sino qué causó el error. Por su parte el modelo centrado en la persona considera como causas del error la falta de cuidado, la falta de atención, el olvido o el descuido, la falta de motivación, la presión asistencial y la imprudencia. Aunque quizás más difícil de asumir, algunos autores han trabajado sobre este último modelo. Aseguran  que su abordaje debe hacerse desde un ángulo cognitivo, que la práctica debe apoyarse no sólo sobre el conocimiento teórico,sino también sobre la habilidad (pirámide de Miller). Afirman que es preciso que la formación del futuro médico así como de los profesionales en práctica consideren una serie de preceptos que incluyan la formación en la relación con los pacientes, los principios de la eficacia clínica, el propio crecimiento y desarrollo personal y  la disposición de unos valores personales sólidos (Wright SM et al, 2005). El abordaje de los factores individuales a la hora de la prevención de errores en la práctica clínica, supone aceptar la interferencia de los elementos emocionales en la tarea de trabajo, ya sea individual o compartida, y la consideración de la autoconciencia y la autorregulación como elementos susceptibles de entrenamiento y de mejora (Borrrel-Carrió F, et al, 2004). La práctica del cultivo de la atención (Epstein RM, 1999), lejos de ser adscrita a elementos esotéricos o religiosos, posee una vertiente pragmática basada en la interdependencia de la acción, la cognición, la memoria y la emoción. Existen diversos modelos teórico-prácticos disponible, dirigidos tanto a pacientes como a profesionales sanitarios (Kabat-Zinn J, 2005).

De forma simbólica hay quien se ha atrevido a asegurar que la parte más enferma de los sistemas de salud son los propios médicos. Lo cierto es que con respecto a la propia seguridad e higiene laboral, las razones más comiunes de invalidez entre los médicos son psiquiátricas: depresión, ansiedad, alcoholismo (Pattani, S, et al 2001), con elevados índices de problemas sociales, familiares y de pareja, en un colectivo muy reacio a buscar ayuda entre sus colegas.

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